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双眼视功能调节功能的检查及应用

2013-12-20 11:34:31 来源: 多宝视

  随着科技的发展,人们的生活变得越来越丰富多彩,但这些生活的乐趣大多来自手机、电脑和互联网,而这样每天日复一日的工作娱乐,无形给眼睛都增加了负担,临床上,我们也能经常看到这样的顾客,他们有的视觉问题并不是简单的屈光问题,而是和双眼的近距离长期使用引起的不适,如果我们只是关注与屈光度和视力,很难完全解决这些问题,即使在短期内达到了一定效果,长远看还是得不到满意结果。所以全面的视觉质量提升不仅靠视力的提升,更要关注各项功能的检查和训练,也就是说视力好不一定视觉功能好,功能好才是真的视觉好。临床上经常对顾客的调节功能进行评估,从而找到问题的原因和处理方法。
  一、调节功能的检查项目
  双眼视功能-调节功能的检查项目主要包括调节幅度、调节反应、正负相对调节和调节灵敏度四项检查。
  (一)、调节幅度( Amplitude of Accommodation)
  调节幅度是顾客具有的最大调节力,指调节远点与调节近点之间的屈光力之差。因为正视眼的远点在无穷远,所以对于正视眼或屈光不正全矫者而言,其近点距离的倒数即为其调节幅度。调节幅度主要与年龄相关,随着年龄的增长,调节幅度会逐渐下降。当调节功能出现异常时,调节幅度就有可能出现与年龄不相匹配的现象,患者多会伴有视疲劳症状的产生。临床上检查调节幅度的方法主要有三种:移近法、移远法和负镜片法。
  1.移近法(Push-up Method):
  被检者戴屈光不正全矫眼镜,遮盖其左眼,正常照明。验光师手持近用视标置于被检者眼前1000px处,让被检者注视其最佳视力上一行视标(通常为0.8一行视标),并以约50px/s的速度将近用视标向被检者移近,直到被检者报告视标开始出现持续性模糊后,退回到最后清晰的位置,用瞳距尺测量此时视标距被检者眼镜平面的距离,该距离的倒数即为被检者右眼的调节幅度。同样方法检查左眼的调节幅度,而后是双眼调节幅度的检查方法也是一样的。例如,一被检者移近法测得近点在眼前250px处,则其调节幅度为1/0.10=10D。
  2.移远法(Pull-out Method):
  被检者戴屈光不正全矫眼镜,遮盖其左眼,正常照明。验光师将较小的调节视标(通常为0.8大小的视标)置于被检者右眼的近点以内(通常置于眼前125px处),再将视标逐渐移远,直到被检者报告视标完全变清晰,用瞳距尺测量此时视标距被检者眼镜平面的距离,其倒数为被检者右眼的调节幅度。同样方法检查左眼的调节幅度,而后检查双眼的调节幅度。
  3.负镜片法(Minus Lens Method):
在综合验光仪内置入被检者的远用屈光不正矫正度数,遮盖其左眼,正常照明。将近用视标置于近视标杆1000px处,让被检者注视最佳视力上一行视标(通常为0.8一行视标)。在该眼前逐渐增加-0.25D的负球镜,直至被检者报告视标首次出现持续性模糊。所增加的负球镜总量的绝对值再加上2.50D为被检者的调节幅度。例如被检者出现持续性模糊时所增加的负球镜总量为-3.00D,则其调节幅度为3.00+2.50=5.50D。同法检查左眼的调节幅度。
  (二)、调节反应(Accommodative Response)
  调节反应是指当给予一定调节刺激时眼睛所作出的调节反应情况。例如将视标放在眼前1000px处,所给予的调节刺激为2.5D,如果此时眼睛所作出的调节反应小于2.5D,说明其为调节滞后;若此时眼睛所作出的调节反应大于2.5D,说明其为调节超前;若此时眼睛所作出的调节反应刚好是2.5D,说明其为正常的调节反应。
  临床上测量调节反应的方法主要有MEM动态检影法和BCC法两种检查方法。
  1.MEM(Monocular Estimation Method)动态检影法
  被检者屈光不正全矫。近用瞳距,正常照明。将MEM卡粘在检影镜上(如图1所示)。让被检者注视1000px处MEM卡上的字母,验光师在1000px处快速进行检影,此时给予的调节刺激为2.5D,若此时被检者刚好用2.5D的调节力,检影时就刚好观察到中和现象。若此时观察到的影动为顺动,则说明被检者为调节滞后,在其眼前加正球镜进行中和,达到中和时所加的正球镜即为其调节滞后量。若此时观察到的影动为逆动,则说明被检者为调节超前,在其眼前加负球镜进行中和,达到中和时所加的负球镜即为其调节超前量。调节反应的正常值为调节滞后+0.25~+0.75D。
MEM卡
图1 MEM卡
BCC视标
图 2  BCC视标
  2.BCC(Binocular Cross-cylinder)法检查
  综合验光仪内置入被检者远用屈光不正矫正度数,近用瞳距。将BCC视标(图2)置于近视标杆1000px处,一般不开近用灯,将两眼视孔置内置辅镜的±0.50位置(其负散轴位于90°),让被检者双眼睁开,注视1000px处的BCC视标。
  结果判断:
  若被检者报告水平线较清晰,说明被检者为调节滞后,在双眼前同时增加正球镜至横竖线条同样清晰,所增加的正球镜即为其调节滞后量。
  若被检者报告垂直线较清晰,说明被检者为调节超前,在双眼前同时增加负球镜至横竖线条同样清晰,所增加的负球镜即为其调节超前量。
  若被检者报告水平线和垂直线同样清晰,说明被检者无调节滞后和超前。
  (三)、正/负相对调节(Positive Relative Accommodation/Negative Relative Accommodation, PRA/NRA)
  正/负相对调节(PRA/NRA)是指在集合保持相对稳定的情况下,双眼所能增加和减少调节的能力。检查时通常先查负相对调节,再查正相对调节。
  操作步骤:
  1.被检者舒适地坐在综合验光仪后,置入其远用屈光不正矫正度数,近瞳距,正常照明。
  2.让被检者注视1000px近用视力表最佳视力的上一行的单个视标。
  3.在双眼前同时增加正球镜(即将两侧球镜微调轮盘同时向下拨),直到被检者报告视标开始变模糊。记录最后清晰时所下拨的正球镜量,为其负相对调节(NRA)。
  4.将度数调回至被检者的远用屈光不正矫正度数,视标又变清晰。在此基础上,在被检者双眼前同时增加负球镜(即将两侧球镜微调轮盘同时向上拨),直到被检者报告视标开始变模糊。记录最后清晰时所上拨的负球镜量,为其正相对调节(PRA)。
  正常值:NRA:+2.00~+2.50
      PRA:≥-2.50。
  (四)、调节灵活度(Accommodative Facility)
  调节灵活度是指调节刺激在不同水平变化时所做出的反应速度,即测量调节变化的灵敏度。调节刺激在两个不同的水平交替变换,在调节刺激每一变换后,当视标清晰时立即报告,计算每分钟循环的次数。标准的检测方法是使用±2.00D的反转拍镜片,在1000px处进行检查。调节灵活度检查包括双眼调节灵活度(Binocular Accommodative Facility, BAF)检查和单眼调节灵活度(Monocular Accommodative Facility, MAF)检查。一般先进行双眼检查,若双眼检查时出现困难或异常,单眼检查的结果对诊断有直接意义。
  双眼调节灵活度(BAF)检查的操作步骤:
  1.被检者戴屈光不正全矫眼镜,双眼处于打开状态。注视1000px处的(20/30大小的视标)。(如图3所示)
反转拍和近视标卡
图3  反转拍和近视标卡
偏振眼镜
图4  偏振眼镜
  2.验光师将±2.00D反转拍镜片的一侧镜片置于被检者双眼前,嘱被检注视1000px处近视标卡,当被检者报告视标变清晰时,验光师立即将另一侧相反符号的镜片反转至被检者眼前,待被检者报告视标变清晰时再立即更换镜片。记录一分钟被检者看清视标的循环次数(看清+2.00D和-2.00D为一次循环)。
  3.双眼调节灵活度测量过程中为了避免被检者有单眼抑制现象的发生,检查时可使用偏振镜片(如图4)。测量时被检者戴上偏振眼镜,若其只能看到两列视标说明被检者有单眼抑制,需在记录中标明。
  单眼调节灵活度(MAF)的检查与双眼眼调节灵活度的检查方法基本相同,只是需要遮盖一眼进行检查。
  调节灵活度的正常值:双眼8周期/分钟,单眼12周期/分钟。
  二、调节功能检查结果的解读
  (一)、调节幅度检查结果解读

  1、由于移近法和移远法测量结束时视标距离顾客较近,视标的视角在近处会比较大,而负镜片法测量调节幅度时需要不断增加负透镜,负透镜对物像有缩小作用,故视标的视角会逐渐减小,所以测量结果会有明显的差别,通常情况下负镜法测量出的数值比移近法会小2D或2D以上。临床上一般建议使用移近法测量调节幅度,这样对调节异常的诊断更有意义。还有就是相隔一段时间的两次测量调节幅度建议使用同一个方法,以便观察调节幅度是否有变化。
  2、通过测量被检者的调节幅度,并根据最小调节幅度公式15-0.25×年龄,可知该被检者的调节幅度是否存在异常。例如,一儿童10岁,移近法测得调节幅度为10D,该年龄的最小调节幅度为15-0.25×10=12.5D,说明该被检者调节幅度低下,可能属于调节不足的类型,这样的顾客进行调节功能训练也是非常适合的。也有验光师建议用平均调节幅度公式18.5-0.3×年龄计算的结果来评估被检者的调节幅度是否存在异常。
  (二)、调节反应、相对调节、调节灵活度检查结果解读
  1、调节反应的测量方法有两个,MEM是客观的检查调节反应的方法,BCC是主观的检查方法,因为检测方法的差异所以检查结果可能略有不同,一般更加相信MEM的结果。
  2、当调节反应出现超前时,说明顾客比较喜欢动用调节,可能会在调节被刺激时出现多用调节的情况,要询问顾客在近处阅读时是否有视疲劳现象出现,如果此时伴随PRA值偏低,则顾客出现视疲劳的可能性就更大了,可以考虑视觉训练或者给予近处ADD下加的方法解决视疲劳症状。
  3、当调节超前伴随NRA偏低,调节灵活度下降时,那么顾客非常有可能过多的使用调节而又不能马上放松下来,此时要考虑之前验出的远用屈光度是否准确,是否有假性近视的成份,如果是青少年学生则建议去快速散瞳或者重新雾视,排除假性近视的可能。  4、当出现调节滞后时,特别是大于+0.75D的滞后,由于滞后可能引起视近时网膜后成像,如果PRA偏低,调节灵活又下降,则顾客很可能在接下来的时间里出现近视屈光度数的快速增加,我们可以通过调节功能的训练使调节滞后、PRA和调节灵活度恢复正常,使得近视的加深速度减缓下来。
  三、典型案例
  案例一:

  XXX,男,20岁,主诉看书15分钟后出现视物模糊和视物困难的症状。患者眼部无明显器质性病变,无明显全身疾病和用药史。为其验光并检查视功能,检查结果如下:
  主觉验光:OD:平光 (1.0) OS:平光 (1.0)
  Worth 4 dots:4
  立体视:OK
  近距水平隐斜:4△BO
  加-1.00D镜片后近距水平隐斜 8△BO
  AC/A:4  正常AC/A
  垂直隐斜:无垂直偏斜
  集合近点(NPC):125px
  远用BI聚散力(NRV):X/8/3
  远用BO聚散力(PRV):X/20/12
  近用BI聚散力(NRV):10/18/10
  近用BO聚散力(PRV):12/23/11  符合Percival准则及Sheard准则及1:1规则
  聚散灵敏度(近):13cpm
  BCC:+0.75D
  MEM动态检影: OU +1.25D
  负相对调节(NRA):+2.50D
  正相对调节(PRA):-1.00D  PRA减弱
  调节幅度(移近法、移远法):OD:5D OS:5D
  单眼调节灵活度(MAF):OD:0cpm fail(-)
  OS: 0cpm fail(-) 负镜困难
  双眼调节灵活度(BAF):0cpm(-)
  解决方案:
  视觉训练,调节训练,包括翻转拍、字母表操等。
  案例分析:
  检查结果为远方正位,近处4△内隐斜,非常像集合过度。通过分析近用BI、BO聚散力数据群结果正常。NRA+2.50D,PRA减少至-1.00D。进一步检查,双眼调节灵敏度,患者可非常快读出+2.00D却不能一次清楚地读出-2.00D。当评估单眼调节灵敏度时,患者能轻松地识别+2.00D,但是却不能清楚地识别-2.00D。所有的对病人调节刺激的评估数据(调节幅度,PRA,MEM动态检影,双眼和单眼的调节灵敏度均-2.00D困难)显示调节能力有明显的趋势。调节不足的诊断显然成立。低PRA和双眼调节灵敏度,在这一案例中明显的表现出患者的调节刺激能力差。
  案例二:
  XX,男,25岁,主诉阅读或近距离工作时眼部疲劳、不适,眼疼、眼酸,且易困乏。患者眼部无明显器质性病变,无明显全身疾病和用药史。为其验光并检查视功能,结果如下:
  主觉验光:OD:-5.50-1.25x30 (1.0) OS:-2.75-0.50x170 (1.0)
  Worth 4 dots:4
  立体视:OK
  远距水平隐斜:1△BI
  近距水平隐斜:1△BI
  加+1.00D镜片后近距水平隐斜:5△BI
  AC/A:4 正常AC/A
  垂直隐斜:无垂直偏斜
  集合近点(NPC):125px
  远用BI聚散力(NRV):X/8/2
  远用BO聚散力(PRV):8/12/1
  近用BI聚散力(NRV):15/18/13
  近用BO聚散力(PRV):22/24/14
  BCC:+0.25D
  负相对调节(NRA):+2.25D
  正相对调节(PRA):-2.25D
  调节幅度(负镜片法):OD:6D OS:8D  右眼的调节幅度较小
  单眼调节灵活度(MAF):OD:5cpm fail(-)
  OS: 7.5cpm fail(-)
  双眼调节灵活度(BAF):4cpm  负镜片通过困难
  解决方案:

  屈光全矫配合视觉训练,调节训练(尤其右眼),包括翻转拍、字母表操等。
  案例分析:
  对于屈光参差的患者,首先要了解患者有无不良的用眼习惯,如歪头写字、躺着看书、看电视等等,之后要检查患者的调节状况。该患者右眼的调节幅度明显低于左眼,由于双眼不能同时同步产生等量的有效的调节,因而造成屈光参差。我们可以通过调节训练使双眼趋于等量同步,从而防止屈光参差的加大。
  小结:
  调节功能的检查和处理在视近视疲劳的诊断、处理上有很大的实用价值,在屈光参差的高度数眼睛屈光度控制和屈光参差性弱视的康复中都有至关重要的地位,我们可以通过大量的临床检查和分析掌握这项技能,这项技能具有很高的临床推广价值。
  作者:李丽华 丁冬冬 邓振媛,来源:《中国眼镜科技杂志》 2013年07期

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